Jozef Kováč (alebo názov firmy), Nová 16, 800 00 Bratislava

                                                                                                                                                          Prvá poisťovňa, a.s.
                                                                                                                                                          Uličianska 1
                                                                                                                                                          800 00 Bratislava

VEC:  Výpoveď poistnej zmluvy povinného zmluvného poistenia motorového vozidla
(č. poistnej zmluvy: ....................)

 Podľa všeobecných poistných podmienok poisťovne ................, a.s., Bratislava

a ustanovenia § 800 Občianskeho zákonníka podávam 

v ý p o v e ď

z poistenej zmluvy č. ............................o zodpovednosti za škodu spôsobenú

prevádzkou motorového vozidla.

Motorové vozidlo:
Značka vozidla a typ: Opel Astra Standard
Evidenčné číslo: BY111AA

 Zároveň žiadam o zaslanie potvrdenia o bezškodovom priebehu poistenia.

S pozdravom

                                                                                  ..............................................................
                                                                                          Meno a priezvisko držiteľa vozidla

V .........................................., dňa ...........